总结

破伤风是一种严重的传染病，具有较高的发病率和死亡率。破伤风的治疗对麻醉师和重症监护医师有许多影响，但发达国家的大多数医师缺乏处理此类病例的经验。本报告的目的是介绍一例患者，其足部在野外受伤，由于延迟转诊而发展为严重的全身性破伤风，并导致死亡。在这种情况下，肉毒杆菌毒素被用于治疗最严重的肌肉群。

关键字

肌肉痉挛；破伤风；肉毒毒素；重症监护

背景

破伤风是一种导致骨骼肌僵硬和痉挛的疾病破伤风梭菌为革兰氏(+)厌氧菌[1,2]。最常通过伤口传播[3]。目前尚无诊断[4]的特异性实验室检查。可以尝试在体液中发现毒素。创面出现芽孢杆菌的证据可能不太显著。平均潜伏期为3-21天。潜伏期越短，预后越差。前驱期可出现疲劳、不安、头痛、伤口疼痛和嗜睡。受累由上至下，首先累及颈部、面部和咬肌。随后可出现吞咽困难、腹肌僵硬和旋毛虫。 With the effect on respiratory muscles, laryngospasm and difficulty in breathing develops [8]. As a consequence of strong contractions, rhabdomyolysis may develop. There is no loss of consciousness and fever is not expected except for complications [7,8]. Disease course is 10-14 days, becoming more severe meanwhile. Deaths are usually due to autonomic dysfunction. Although its toxoid vaccine is present, it still occurs in developing countries, and in unvaccinated or inadequately vaccinated subjects [4]. Two toxins produced by the bacterium are tetanolysin and tetanospasmin. Tetanospasmin is one of the strongest toxins known and leads to the clinical effects of the disease [3]. Toxin leads to excitator effect by preventing the release of glicin and GABA, which hinder the transmission of motor nerve impulses and targets central nervous system [8]. Autonomic nervous system is also influenced and a hypersympathic clinical picture develops. It is thought that this is due to the inadequacy of the inhibition of the release of catecholamines from adrenal gland [3,8]. As there is no laboratory test confirming diagnosis, diagnosis is based upon clinical findings and in the presence of clinical suspicion, tetanus treatment is commenced. Botulinum toxin, unlike the toxin of tetanus, is one that causes paralysis and is produced by肉毒梭状芽胞杆菌. 它不可逆地抑制神经肌肉连接处乙酰胆碱的释放。因此，将肉毒杆菌毒素注射到导致强直的肌肉中可能有助于预防临床并发症。

案例展示

一名74岁男性患者因在野外因异物受伤10天后出现说话困难、舌头肿胀、口腔和颈部活动受限而申请急救。在体检中，检测到亚发热、呼吸急促、sardonicus、斜视、颈项强直和颈部强直。从左脚伤口处获取样本，在样本中可以看到以鼓棒形式生长的革兰氏（+）杆菌。白细胞、C-反应蛋白和肌酸激酶值较高，患者因诊断为破伤风而入院接受传染病服务。然后，给予破伤风免疫球蛋白，针对伤口感染，开始4*4μG静脉注射penisilin（Benzatin penisilin G，即土耳其乌拉盖）和4*500 mg静脉注射Flagyl 500 mg（甲硝唑，土耳其Eczacıbası）治疗。一天后出现呼吸衰竭时，患者接受了气管插管并住进了我们的重症监护病房。镇静方面，开始使用咪达唑仑20mg/h（Demizalom，Dem，Turkey）、芬太尼（芬太尼，Abbott，USA）和异丙酚（Lipuro，Braun，Germany），由于患者也有全身性肌肉僵硬和痉挛，这会影响机械呼吸机的依从性，因此开始输注硫酸镁80mg/h。注射I.m.破伤风抗毒素和3000 IU I.m.破伤风免疫球蛋白。为了预防深静脉血栓形成，伊诺沙帕林钠（土耳其赛诺菲赛诺菲Clexane）被采用。在进入重症监护病房的第四天，临床和肺部造影检测到肺炎，并开始使用头孢他啶（土耳其葛兰素史克公司Fortum）。当患者在重症监护病房时，肉毒杆菌毒素被注射到肌肉中，这些肌肉被确定为最严重的受累肌肉。颞肌、咬肌、椎旁肌、腹肌、胸锁乳突肌和腿部肌肉。在注射毒素的区域，痉挛减少。30号^th入院当天，患者因肺部感染和感染性休克而死亡。

讨论

破伤风梭菌芽孢杆菌能在各种土壤中繁殖，其萌发孢子产生破伤风毒素或破伤风毒素，通过停止对兴奋冲动[9]的抑制，导致肌肉僵硬，激动肌和拮抗肌同时收缩。破伤风痉挛素是自然界中最强的毒素之一，只要240克就足以杀死全世界的人。这种毒素只有一种抗原。毒素从外周神经进入，作用于包括外周运动终板、脊髓、拟交感神经系统在内的所有中枢神经系统，通过阻止GABA和甘氨酸[9]的释放发挥作用。具体来说，毒素降解synaptobrevin, synaptobrevin是突触前膜[2]中抑制递质囊泡与释放区接触所必需的蛋白。它通过抑制刺激、阻止儿茶酚胺的释放和产生交感神经过度活跃[2]来影响自主神经系统。毒素还能减少去甲肾上腺素、乙酰胆碱和脑素的释放，还能引起癫痫。它也可能通过阻止乙酰胆碱的释放导致烧瓶型瘫痪。头破伤风引起的面瘫可用这个效应[7]来解释。区分破伤风和其他疾病，重要的是要记住，破伤风不是一种感染，在到达神经[11]之前不会产生任何症状。 Antitoxin exerts effect by protecting only the neuron to which toxin has not been bound yet. As the effect of the toxin is irreversible, recovery takes place solely by the formation of new nerve endings and new synapses [9]. Although the use of drugs and interventions has increased within the last half century, the target of tetanus treatment remains unchanged [9]. Anesthetists participate in tetanus treatment process due to their experience with muscular relaxants, tracheal intubation and mechanical ventilation [9]. The management of tetanus in intensive care units is still guided by the information presented in case reports owing to the lack of treatments based upon evidence based medicine [9] and it focuses on three areas, namely: 1) toxin control, 2) treatment of spasms, 3) hemodynamic management.

降低活性毒素

它包括伤口清创和通气，以控制毒素，改善有助于芽孢杆菌生长的厌氧环境，并减少细菌负荷[9]。甲硝唑是首选药物，可与青霉素联合使用，青霉素的使用存在争议[10]。在我们的患者中，甲硝唑和青霉素治疗是在诊断为破伤风后开始的。人体破伤风免疫球蛋白（HTIG）或马抗血清对循环中的破伤风毒素进行治疗。这种治疗对神经元中的毒素没有影响[9]。一些作者建议不必重复进行HTIG治疗，而另一些作者则表示，由于可能发生新的毒素释放，因此应再次进行HTIG治疗[13]。我们的患者在门诊和重症监护病房接受了5000单位的免疫球蛋白治疗。此外，破伤风类毒素也可在疾病过程中使用。但是，为了避免相互作用，应该在不同的位置使用。

肌肉痉挛和机械通气的处理

肌肉痉挛管理的初步治疗包括在黑暗和寂静的房间中进行镇静。在文献中，有报道称苯二氮卓、巴比妥类、抗惊厥药、麻醉剂、巴氯芬、丹特罗伦和异丙酚用于镇静[14,15]。患者进入我们的重症监护病房后，在黑暗无声的隔离室中，使用镇静、镇痛和苯二氮卓类、阿片类、巴比妥类、异丙酚和神经肌肉松弛剂，以减少肌肉痉挛。肉毒杆菌毒素肉毒梭状芽胞杆菌芽孢杆菌与结缔组织、鞋面、SNAP 25和结缔组织蛋白结合，阻止乙酰胆碱的释放[16]。基于肉毒杆菌毒素A不影响中枢和肾上腺素能神经系统的事实，它以治疗剂量用于治疗斜视、肌张力障碍、斜颈和类似的骨骼肌僵硬[17]虽然它不能完全消除破伤风引起的僵硬，但可能有助于减轻它。预防咬肌收缩可能导致的口腔、牙齿和舌头损伤，预防与腹部收缩相关的胃压升高，减少横纹肌溶解症，并使用boto以不超过安全限度的剂量注射这些肌肉，以预防可能的骨折，可能会大大减轻疾病的严重程度[18]。在本期发表的6例报告中，通过向不同区域注射显示其有益效果。在三周内观察到最大效果[19]。在我们的病例中，通过肌电图检查，将肉毒杆菌注射到颞肌、咬肌、椎旁肌、腹部肌、胸锁乳突肌和腿部肌肉。注射毒素的区域痉挛得到改善。

循环损伤的治疗

自主神经不稳定是破伤风治疗中最具挑战性的部分，也是该病进展期最常见的死亡原因。不幸的是，这种情况的最佳治疗方法还远未明确。虽然没有诱发自主神经不稳定的事件，但其特点是高血压和心动过速。这种自主神经风暴经常伴随严重的顽固性低血压、心动过缓甚至[9]停搏。在我们的患者中，在进入重症监护病房后的最初20天，病情发展为高血压和心动过速，在剩下的10天，低血压需要血管加压药物支持，心动过缓，最终出现停搏。与长时间通气相关的呼吸机诱导肺炎也可发生败血性休克，因此需要血管加压素支持。尚不能确定是否需要抗利尿激素由于败血性休克或低血压和心动过缓后自主风暴期。

结论

单独使用肉毒杆菌毒素治疗并不能减少机械通气的需要，但它的使用减少了对其他肌肉松弛剂的需求。需要进一步研究确定它在病情较轻和设施有限的环境中的作用。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

工具书类

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文章信息

物品类型：病例报告

引用：Onal O, Ozdemirkan A, Celik JB, Duman A(2015)肉毒杆菌毒素在一例全身破伤风中的应用。自体免疫感染疾病2(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-1025.109

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出版的历史:

收到日期：2015年9月29日

接受日期：2015年12月3日

出版日期：2015年12月11日