摘要

对在重症监护室工作的放射科医生来说，诊断引起急性呼吸困难的胸膜肺疾病是一项日常挑战。超声检查非心脏的胸腔内结构最近被用作第一反应的诊断方法。本文的目的是研究胸膜和肺超声(PLUS)的诊断准确性，利用超声和x线在狗和猫的急诊护理中使用的经验。从2015年1月到2016年12月，我们考虑了68只患有急性呼吸困难的动物(50只狗和18只猫)，他们住在比萨大学“Mario Modenato”教学医院，并接受了胸部超声和x光检查。最终诊断为膈疝(5例)，胸腔积液(28例)，气胸(6例)，肺实变(8例)，肺泡间质综合征(19例)，气管破裂(2例)。通过可视化改变生理超声符号学的伪影，如气胸、心源性肺水肿引起的肺泡间质综合征、中毒抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺挫伤和吸入性肺炎引起的肺泡实变。在大多数病例中，超声使我们能够确定疾病及其位置。胸膜疾病和肺泡实变的敏感性和特异性均为100%，肺泡间质综合征的敏感性和特异性分别为100%和87.5-95%。胸部超声检查具有灵敏度高、执行快、重复性好等特点，是治疗急性呼吸困难患者的理想工具;它可以区分心源性水肿和非心源性水肿。 In addition, it could be used as an imaging method for clinical and therapeutic follow up of patients, and it reduces exposure to ionizing radiations.

关键字

胸超声;Pleuropulmonary疾病;急性呼吸困难;狗;猫

介绍

胸膜肺疾病引起的急性呼吸困难的诊断是在重症监护室工作的放射科医生每天的挑战。呼吸困难是急性呼吸道疾病患者常见的临床症状。它可以归因于许多不同的原因，几乎总是需要稳定和快速的住院治疗[1,2]。鉴别诊断可根据患者的病史、临床检查、实验室检查和常规影像学结果[3-5]。传统上，治疗呼吸困难的首选方法是双侧卧位的放射学检查，如果可能，随后采用背侧卧位(DV)或腹侧卧位(VD)[5,6]。

超声(US)在兽医学中对非心脏的胸腔内结构仍不常见。研究胸腔内结构受到肺部空气含量和胸腔骨骼的阻碍，这些骨骼阻挡了超声波束并造成伪影。

多年来，这些障碍，加上传统放射学的频繁使用和计算机断层扫描(CT)的越来越多的使用，阻碍了肺[3]超声成像技术的发展。

直到20世纪80年代中期，超声在人类医学中主要用于诊断胸腔积液或肺肿物，形成一个听窗[7,8]。自20世纪90年代以来，胸部超声已被用于识别生理和病理伪影，这些伪影位于胸膜腔和肺实质[9]。

在兽医学领域，Lisciandro等人于2008年开展了一项关于创伤超声胸部聚焦评估(TFAST)的研究，即对严重创伤患者进行的胸部超声检查。TFAST可显示胸腔积液、心包积液、气胸和膈疝，但未考虑肺病理。2014年，Lisciandro等人加入兽医床边肺超声检查(VetBLUE) TFAST，参与肺病理[11]的研究。在人类和兽医学的许多重症监护室，胸部超声现在被用作诊断急性呼吸困难患者的方法[1,6,10]。

通过直接可视化病变或通过鉴定伪像来鉴定胸膜和肺部疾病，或者通过改变生理超声脱刀。Plus有三个原理标志：A线，肺滑动和B线。

a线是由生理气肺含量引起的超声束与高反射表面相遇而产生的重复伪影，常见于健康患者。其表现为水平、平行、高回声线，从胸膜线延伸，间隔有规律，强度随扫描深度而降低[12,13,14](图1)。

图1:正常胸壁超声图像;高回声线(箭头)与胸膜线相对应。

肺滑动是一种动态的超声征象，在胸膜线上可观察到，是患者呼吸时肺胸膜在胸膜壁层上滑动而产生的。这种运动提示两胸膜组织的生理接触[12-15]。b线由从胸膜线开始并垂直于胸膜线的高回声线表示，这些高回声线与患者呼吸同时运动，并以相同的强度贯穿扫描深度(图2)。这些线突出肺泡间质综合征的存在，这可能是由于血管外水的存在，如肺水肿或间质厚度增加[9,16,17]。在人类医学中，b线的数量随着疾病的严重程度而增加，从而导致呼吸困难，并与胸片上的肺充血体征直接相关[18-20]。

图2:胸壁;从胸膜线开始，一些高回声线(b线)，由于环形的人工制品，是明显的;心源性肺水肿患者胸膜规则，无增厚

当出现肺增厚或肺泡实变时，还可以识别出其他的伪影特征，这些伪影被定义为伴有组织样图像的空气空间中存在物质或非生理组织。

1. 支气管充气征，由高回声的点状病灶或线组成，表明支气管内有空气。
2. 液体支气管征显示支气管或细支气管内存在液体或细胞残留物质，表现为低回声内容物和高回声壁的管状结构。
3. 碎裂征，表示实变区域与健康通气肺的其余部分之间的最低限度;它可以被识别为高回声的不规则区域，产生彗星尾伪影[14,21,22](图3)。

图3：肺炎患者的碎裂征象。可见周围性肺实变伴不规则混响区和中央空气支气管图。

这项工作的目的是描述引起急性呼吸困难的胸膜肺疾病的超声表现，并评估PLUS与胸片比较的价值。

材料和方法

研究设计

这是一项针对急诊病人的前瞻性研究。所有业主均同意进行胸腔超声检查，这是我科的常规检查。研究方案由比萨大学的机构福利和伦理委员会审查并批准(许可号33472/2016)。

耐心

这项观察性研究包括了68名患者，包括狗和猫，他们在2015年1月至2016年12月期间因急性呼吸困难入院于比萨大学兽医科学系“Mario Modenato”兽医教学医院。所有犬、猫均接受胸部x线及超声检查;影像学检查没有临床相关的时间延迟，其间也没有额外的医疗干预。

研究协议

x光的评估和超声检查的执行是由两名放射科医生(Citi S和Mannucci T)独立进行的，因此负责x光检查的医生并不知道超声检查的结果，反之亦然。x线由数码影像系统(富士胶囊)根据患者的临床情况行右侧卧位或多个卧位(rLL、ll、VD或DV)。超声检查使用12mhz的线性探针和7.5 MHz的微凸探针(Toshiba Xario XG)进行。

超声图像和视频是在患者清醒和人工约束的情况下拍摄的。患者准备仅涉及在胸部区域应用酒精和超声凝胶。病人先是右卧位，然后是左卧位，如果临床情况允许的话。在严重呼吸困难的病例，检查进行胸骨卧位或站立。在所有病例中，超声包括纵向和横向肋间入路，对双侧胸分别在背腹方向和颅后方向移动探头。

超声诊断是通过病理(膈疝和胸腔积液)的直接显示，或通过改变生理超声符号学的伪影的显示，如气胸、肺泡间质综合征和肺泡实变的病例。

b系被鉴定为罕见(每个半胸≤3条b系)、众多(>每个半胸3条b系)、融合(每个半胸多个b系混合在一起)和肺(b系完全合并)[13,14,23]。

数据分析

使用标准公式计算Plus的敏感性，特异性，阳性预测值（PPV）和诊断精度（DA）。

结果

本研究共纳入68例患者:50只狗(73.5%)和18只猫(26.5%)。在两个种群中(狗和猫)都有多种犬种，但在犬种中没有显著的流行率。23只(47%)中型狗。狗的数量分为31只公狗，6只母狗和13只绝育的母狗。其中雄性3只，绝育雄性7只，雌性1只，绝育雌性7只。年龄从4个月到21岁，6 - 8岁的患者发生率更高(67%)。11例患者行3个平卧位(rLL、lLL和VD或DV)的影像学检查，48例患者行2个平卧位的影像学检查，9例患者仅行rLL平卧位的影像学检查。

该加在右侧和左半梭上的所有患者中进行，检查时间小于5分钟。

最终诊断为膈疝5例，胸腔积液28例，气胸6例，肺泡间质综合征19例，肺泡实变8例，气管破裂2例[表1]。

病态	情况下	放射学诊断	超声诊断	额外的超声信息
隔膜疝气	5	3确定 1不确定 1没有看到	5	椎间盘髓器官
胸腔积液	28	28	28	液体回声; 放射学上看不见病变
气胸	6	6	6	肺点
间隙 - 肺泡 并发症状	19： 8心原性水肿; 4 ARDS; 4肺挫伤; 3 .抗凝血剂中毒	19(可见肺泡形态)	19种不同的图案	3例心源性水肿，3例急性呼吸窘迫综合征，1例抗凝药物中毒
肺泡整合	8灵感肺炎	8	8	分解的迹象;空气支气管征
气管破裂	2	2	-	-

表格1：根据最终诊断将临床病例分为6类，比较影像学和超声检查。甚至报道了额外的超声波信息。

超声在所有受累患者中均突出了胸膜间隙障碍(膈疝、胸腔积液和气胸)，显示了100%的敏感性、特异性、阳性预测值和诊断准确性。2例单侧膈疝患者的放射学表现可疑。在一些胸腔积液的患者中，超声也可以识别其原因。在两名受试者中发现了胸膜结节性病变，可归因于原发性肿瘤;在2例病例中，检测到由肺转移引起的胸膜下结节;在3例脓胸患者中，发现了草芒。

19例肺泡间质综合征患者有b线，但有两种不同的胸膜模式:

1. 超声检查发现11例胸膜正常和非增厚的b线:8/11的急性呼吸困难的原因是心源性水肿，3/11的原因是抗凝药物中毒。所有心源性肺水肿病例均显示双侧b线，2/8为白色肺征，其余为大量或融合b线。在3只抗凝血药物中毒的狗中，超声显示弥漫性双侧白色肺，主要在腹部。在这些病人中，超声显示有轻微的双侧回声性胸腔积液(血胸)，x线检查未发现。
2. 8例患者b线伴不规则、增厚胸膜线伴胸膜下实变:4/8最终诊断为ARDS(急性呼吸窘迫综合征)，4/8诊断为肺挫伤(图4)。在ARDS中，b线呈弥漫性和双侧。创伤性肺挫伤患者b线仅在创伤区融合或合并，其他部位正常。

图4:ARDS患者胸膜线不规则增厚和胸膜下实变的b线超声检测(与图2相比)。

8例肺泡实变，最终诊断为吸入性肺炎。吸入性肺炎由超声表现为肺泡实变，并伴有尖状或线性动态支气管充气征和周围的碎裂征。右脑中叶受累7/8例，脑叶腹侧受累4/8例。

在两只带气管破裂的猫中，超声波没有改变。通过CT证实了放射性嫌疑人

表2中显示了肺炎肺炎综合征肺超声的敏感性，特异性，阳性预测值和诊断准确性。

	灵敏度	特异性	PPV	达
心肌生成的水肿	１００％	95％	72.7％	95.5％
抗凝血药中毒	１００％	87.7%	27.2%	88.2%
ARDS	１００％	93.7%	50％	94.1%
肺挫伤	１００％	93.7%	50％	94.1%

表2:肺超声对肺泡间质综合征的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和诊断准确性(DA)。

讨论

这项研究的目的是评估PLUS的诊断准确性，由放射科医生在急性呼吸困难的初始评估时进行。所有患者均可采用超声评估，检查时间极短(低于5分钟)。在患者进行初步评估后立即进行PLUS，以防止因适当治疗而出现阴性结果的风险。的确，由于心源性水肿，b线是动态伪影，在水肿消退[23]后可以迅速消失。

对于胸膜腔疾病，特别是膈疝和胸腔积液，超声检查的诊断准确率高于影像学，文献已证实[13,24,25]。在我们的膈疝病例中，x线影像提供了3/5的明确诊断:一只猫被鉴别诊断为右中叶扭转，另一只猫被误诊为单侧胸腔积液。在胸腔积液中，超声检测液体的超声表现;在一些病例中，美国还发现了积液的潜在原因，例如胸膜或肺肿瘤和异物。

在所有气动植物中，超声检查都强调了肺部滑动的缺失。在人类医学中，可以用100％敏感性，100％的阴性预测值进行检测，但在60％和90％之间具有特异性[15]。这是因为在一些肺纤维化，胸膜粘连或Atelectasis massive的情况下也可以发现滑动的不存在[15]。如果没有肺部滑动与不存在B线相关的情况，则特异性达到94％[15]。在所有六种肺炎病例中，发现了两种伪像，显示敏感性和特异性100％。

所有的肺泡间质综合征的特点是存在b线。在人类和兽医文献中，双侧胸膜光滑且无增厚的b线的存在通常与心源性肺水肿有关[18,19,23]。b线和不规则、增厚和细微的胸膜与肺挫伤或非心源性肺水肿的超急性期有关[25,26]。

在目前的研究中，PLUS已经允许在19例肺泡间质综合征中区分心源性水肿和非心源性水肿。在诊断心源性呼吸困难时，弥漫性b线伴常规胸膜病变的敏感性为100%，特异性为95%，阳性预测值为72.7%。PLUS在抗凝血药物中毒中有三次假阳性。胸膜不规则增厚伴胸膜下增厚的b线诊断ARDS的敏感性为100%，特异性为93.7%，阳性预测值为50%。PLUS最终诊断为肺挫伤4例假阳性。

在人类医学中，PLUS检测危重患者固结的敏感性和敏感性为90%[22]。在本研究中，肺超声显示，在识别这种异常时，敏感性、敏感性、阳性预测值和诊断准确率均为100%。所有8例患者均表现为大叶实变，其中3例患者位于一个以上区域。肺泡实变可由多种不同的病理条件引起，不仅包括肺炎，还包括ARDS、肺挫伤、肺叶扭转和部分肺叶肿瘤[13,14,27]。最后，通过临床检查、放射学、临床和超声随访获得的病史和信息对吸入性肺炎的最终诊断是有用的。

除了缺乏与肺癌或胸膜疾病相关的人工制品外，我们的气囊破裂的猫没有提供任何信息。在这项研究中报道的两种病例中，CT证实了疑似诊断。

胸部放射学仍是诊断急性呼吸困难的主要影像学方法。由于强迫卧位导致的快速胸廓运动和动物的协作能力差会导致放射照片质量差。在危重病人中，很难进行三次完整的x线投影。一个或两个横卧位可能不足以准确诊断，特别是没有投影VD/DV。对于病人和操作者来说，暴露于电离辐射是放射照相的另一个缺点，特别是在需要长时间进行几次放射检查的情况下。

在我们的研究中，并证明是一种高效，安全，可行的方法。高诊断准确性促进了急性消化患者肺部肺病的诊断。最后，胸部美国很容易重复，让患者在重症监护室内每天密切监测几次。实时超声图像快速发展，超声波可用于监测患者随访期间的治疗响应。用基因型肺水肿纳入本研究的患者用利尿疗法治疗，并在几个小时后经历了第二次超声检查。表现出B线的减少。抗凝血剂和肺挫伤中毒病例中的超声检查显示出在逆后几天的时间进化，随着与空气支气管图相关的肺结核的变化（图5）。

图5:抗凝血剂中毒在狗身上;（左）一天，注意汇合B线的存在，提供白色肺部。（右）第二天，用肺结核和空气支气管的图像修改。

急性呼吸困难患者缺乏胸廓超声检查结果应解决临床医生，专注于本地化对气管中的疾病。

综上所述，胸超可用于重症监护室治疗犬猫呼吸困难，作为其病史、临床检查和影像学的补充信息，以获得尽可能多的详细信息。

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文章信息

文章类型:研究文章

引文：Simonetta C, Valentina D, Tommaso M(2017)胸部超声:治疗犬和猫急性呼吸困难的一种方法。中国科学(d辑:地球科学

版权：©2017 Simonetta C，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2017年10月13日,

接受日期：2017年11月22日,

发布日期：2017年11月30日